做疤痕修复的外科医生大概都遇到过这样的困惑：市面上缝合方法那么多——心形缝合、武式缝合、章式缝合、遵义缝合……到底哪种好？面对具体伤口时，又该怎么选？
其实这个问题本身就需要换个角度回答：不同的伤口有不同的要求，不同的缝合方法也有各自的适应症。选择时应当视情而定，而不是执着于某一种“最好”的方法。但选择的时候，有六个因素需要纳入考量。这篇文章把杨东运教授关于伤口缝合方案选择的完整思路梳理出来，供外科同行和医美医生参考。
美容缝合的三大要素之一是充分减张。张力大的伤口、活动部位的伤口，需要大而持久的减张力量，这时减张的重点必须放在远位缝合，而不是单纯依靠皮缘缝合。如果把很大的减张力都放在皮缘，后期很可能把皮缘拉坏。比如剖腹产近10公分的伤口、前臂这类较宽的伤口，都必须有远位减张辅助。
张力大的伤口之所以要做远位减张，原因是：
更牢固。远位缝合的走线位置较远、较深，可以使用较粗的缝线；
更持久、更安全。可以使用非吸收线；且对皮缘创伤很小，基本不影响皮缘血供。
反过来，张力小、非活动部位的伤口，尽管也需要减张缝合，但并不需要强力减张，不一定要做远位减张缝合，用心形缝合等方法就能比较好地解决问题。
短伤口（如切痣、切痘坑、小外伤）：无论是远位减张、皮缘缝合，还是皮内、皮外缝合，都建议做间断缝合。短伤口做连续缝合没有意义，而且伤口短时，两点式的LBD缝合往往是首选，有时甚至可以说是唯一的选择。
长伤口：连续缝合的目的是缩短手术时间，但它有三个缺点——对组织对合的精准度相对较差、对皮缘血供影响更大、一旦一个点断开或豁开可能全线裂开。因此，在对美观要求不太高的前提下（如剖腹产伤口），长伤口可以使用连续缝合，大大缩短手术时间。但建议做完连续缝合后，在线的两端再间断巩固两针，避免单点失效导致全线裂开。
需要特别强调：面部伤口不管多长，都建议做间断缝合，不建议连续缝合，因为组织对合的精准度永远是面部的第一要求。
如果伤口位于疤痕疙瘩的好发部位（如肩背部、前胸），缝合时尤其是做远位减张缝合时，要尽量避免破皮操作，尽量减少在好皮肤上产生新疤痕的可能性。有些特殊体质的患者，破一个皮、打一个点就可能长出新的疤痕。
如果不是疤痕疙瘩好发部位，为了方便减张操作，常规的破皮操作完全没有问题——只要打的洞不是特别大，不会留下痕迹。像章式缝合、遵义缝合、常用的LBD缝合等都属于破皮操作，临床上尚未遇到患者因破皮针孔而投诉的情况。
对美观要求高的部位，建议在远位缝合、皮缘缝合之后，常规做皮内缝合加针。注意，加针不是密密地缝一排，而是在对合不够理想的地方进一步改善对合。
为什么建议加针？从结构上看，皮缘缝合属于皮下缝合的一种，走线绝大部分位于皮下。这就导致从表皮到真皮与皮下交界处这一整段距离没有任何缝线固定，在外力作用下可能发生错位或移位，不利于无痕愈合。皮内缝合的走针有相当一部分位于真皮内，在表皮到真皮这一段提供了良好固定，更利于无痕愈合。
如果不打算做皮内缝合，又想让对合更牢靠，可以在皮缘缝合时相对多带上一点真皮，起到一定的固定作用。
美观要求不高时，多数情况不做皮内缝合——把皮缘缝合做好，基本能满足大部分需求。但如果时间允许、患者有需求，皮内缝合是加分项。做皮内缝合最需要注意的是线头处理：一定要把线头埋进去，不能外露，否则一旦发生排线，会影响愈合。
患者术后能不能做、能不能坚持长期做减张护理，直接影响术中缝合策略。
张力较大、患者术后无法有效护理的情况，术中减张要做重一些——不仅让皮缘靠起来，还要让组织堆起来，为后期张力释放提供储存量。比如颈部甲状腺切口。但这种“堆起来”提倡的是坡形减张，而不是强势减张：缝线拉得过紧会形成一道直角的“墙”，留一点缝则是圆润的斜坡。坡形减张的好处是：初期外观较美观，且对血供影响更小，后期不平整的可能性也更小。临床上确有无法护理的患者（如出租车司机，贴减张贴会影响工作），把术中减张做牢靠，即便术后不做护理，也能达到比较好的效果。
张力不大、患者又能长期坚持护理的情况，减张要相对轻一些。手术前常规要询问患者：术后做不做减张、能做多久。如果患者能一直贴减张贴，缝合初期就应当是平整的，不做凸起、不做过度减张。否则，初期缝得凸起、减张过重，再加上患者长期坚持贴减张，很可能几个月甚至一年凸起都不消，这种凸起有时比术前疤痕还难看。
总的来说，皮肤越厚，缝合操作越容易——真皮厚，怎么挂、怎么缝都能比较确切地达到减张和对合效果。但薄皮肤不行。给幼儿做过手术的医生都有体会：孩子的真皮特别薄，想靠皮缘减张来缝合张力大的伤口很难实现。这时减张的重点必须放在远位，而不是皮缘。临床案例显示，幼儿口角胎记一次切除，在做好远位减张后也能达到比较好的效果——并不会因为孩子皮肤薄就不能做减张。
不同缝合方法有各自的优缺点和适用范围，我们应当根据以上六点选择相应的缝合方案：
对于张力大、活动部位、皮肤薄的伤口，应该做远位减张，以远位为主。远位减张可以用非吸收线，可以用比较粗的线，避免对皮肤的损伤，做到更牢靠、更持久、更安全。
对于术后能做规范护理的，除了关节四肢活动部位，面部尤其是上面部的减张不要太过，太凸起了总有一定比例消不下去，长时间的不平整也很让人痛苦。
对于疤痕疙瘩好发部位，做远位缝合或其他缝合时，尽量不破皮，尽量做内缝合。
对于美观要求高的，如果有时间有条件，还要进一步做皮内缝合加针，保证皮缘对合的精准度。
回到文章最初那个问题：到底哪种缝合方法好？答案其实很清楚——没有哪一种方法是万能的，只有更适合具体伤口的方案。伤口有张力、长度、部位、美观要求、术后护理、皮肤厚度六个维度的差异，缝合方案自然也要随之调整。真正想做好精细化美容缝合，只掌握某一种缝合方法是不够的，应当系统掌握美容缝合的体系，根据不同的伤口情况采取相应合适的缝合方法。对正在不断精进的外科医生来说，掌握这套底层评估逻辑，比死记某一种术式更重要。缝合的目的从来不是炫技，而是让每一道伤口都能获得更好的愈合。
